Online-Anmeldung

Aufnahmejournal

Schön, Sie kennen zu lernen! Mit diesem Formular können Sie sich vor Ihrem ersten Besuch in unserer Praxis registrieren und so die Aufnahme vereinfachen und beschleunigen.

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Ich habe eine Zusatzversicherung für eine kieferorthopädische Behandlung.

Ich beziehe Sozialleistungen.

Kind oder Jugendlicher

Schnuller oder Daumenlutschen

Haltung, Atmung oder Nasenatmung beeinträchtigt

Schulische oder psychologische Betreuung notwendig

Auffälligkeiten bei der Sprachentwicklung aufzählen

Gesetzlicher Vertreter bei Minderjährigen *

Frühere kieferorthopädische Behandlung

Zahnunfälle / Trauma

Kiefergelenksbeschwerden (Knacken, Schmerzen)

Bruxismus (Zähneknirschen)

Parodontitis / Zahnfleischerkrankungen

Häufige Karies / empfindliche Zähne

Mundatmung, Schnarchen

Schwierigkeiten beim Kauen / Sprechen

Logopädie

Bemerkung zur zahnärztlichen Vorgeschichte (wann, wo, was)

Herz-/Kreislauferkrankungen (z. B. Herzfehler, Bluthochdruck)

Rheumatische Erkrankungen

Asthma, Atemwegserkrankungen

Diabetes mellitus

Schilddrüsenerkrankung

Epilepsie, Krampfanfälle

Neurologische Erkrankungen

Psychische Erkrankungen (z. B. Angststörung, Depression)

Allergien (z. B. Medikamente, Latex, Nahrungsmittel)

Blutgerinnungsstörungen

Immunschwäche, häufige Infekte

Tumor-/Krebserkrankungen

Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV, Tuberkulose)

Andere relevante Krankheiten

Bemerkung zu den Erkrankungen

Falls Sie aktuell Medikamente einnehmen, führen Sie diese auf:

Falls eine langfristige Medikation besteht, führen Sie diese und den Grund dafür auf:

Rauchen Sie? Falls ja, wie viel?

Spielen Sie ein Instrument? Falls ja, welche?

Haben Sie Schlafprobleme? Welche?

Haben Sie Kopfschmerzen? Welche?

Sonstige Gewohnheiten (Fingernägel / Bleistift kauen, etc.)

Was stört am meisten an den Zähnen oder am Lächeln? *

Haben Sie Bedenken oder Ängste vor der Behandlung? Falls ja, welche?

Gibt es etwas, das wir bei der Behandlung besonders beachten sollen?

Ich bestätige, dass genannten Angaben vollständig und wahrheitsgetreu sind und ich mit der Verarbeitung und Speicherung meiner Daten gemäss unserer Datenschutzerklärung einverstanden bin. *

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